Inschrijfformulier – Praktijk Besara aan 't IJ – Amsterdam
Header afbeelding
Motorwal 280 1021 PH Amsterdam Tel:020-6360139

Inschrijfformulier

Gezondheidscentrum Besara aan ’t IJ is open voor nieuwe inschrijvingen voor patiënten die nog géén huisarts in Amsterdam Noord hebben

Let op! Alleen inwoners in het volgende postcode gebied kunnen zich bij ons inschrijven:

1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1031, 1032, 1034


Na het invullen van het inschrijfformulier zullen wij binnen een week telefonisch contact met u opnemen. Heeft u na een week niks van ons gehoord, dan is er mogelijk iets mis gegaan met het versturen van uw inschrijfformulier, wij verzoeken u dan om contact met de praktijk op te nemen op 020-6360139.

Het is belangrijk dat u uw huidige huisarts op de hoogte brengt van uw overschrijving naar een nieuwe huisarts. Zij hebben uw akkoord nodig voor het doorsturen van uw dossier.

Pas als uw medisch dossier bij door ons ontvangen en verwerkt is is uw inschrijving helemaal rond. Voor die tijd kunnen wij nog geen afspraken voor u inplannen.

Zorg ervoor dat uw telefoonnummer goed op het inschrijfformulier staat!

Ter informatie: bij ons in de praktijk wordt door geen van de huisartsen EUTHANASIE uitgevoerd, houdt hier rekening mee bij inschrijven.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord